نكاتی در بیهوشی جراحی اعصاب :

 

1-       براي طرح استراتژي كنترل ICP پزشك بايد چهار جزء را در فضاي داخل جمجمه در نظر بگيرد كه شامل : سلولها – مايع بينابيني و داخل سلولي – CSF و خون است .

2-    قسمت وريدي گردش خون مغزي قسمت عمده غيرفعال است كه اغلب باعث افزايش ICP يا تنگ و بسته شدن فيلد جراحي مي شود كه به طور شايعي از نظر دور مي ماند .

3-    در بيمارانيكه اخيراً دچار آسيب مغزي شده اند . (بطول مثال TBI ، آسيب مغزي در اثر تروما و SAH) ، فشار پرفيوژن مغزي (CPP) بخاطر جريان خون مغزي پايين در حال استراحت و نقص در اتورگولاسيون بايد در حد يا نزديك CPP افراد بيمار نگه داشته شود .

4-    وقتيكه بيماران در position نشسته قرار داده مي شوند فشار خون بايد با سطح مه آتوس گوش خارجي تنظيم شود و در افراد بزرگسال با فشار خون نرمال MAP در حد 60mmHg نگه داشته شود .

5-    سونوگرافي داپلر پره كارديال و آناليز دي اكسيد كربن انتهاي بازدمي حداقل مانيتورينگ جهت كشف آمبولي هواي وريدي در شرايط پرخطر هستند .

6-    از هيپوترمي خفيف درماني عليرغم داده هاي دلگرم كننده نمي توانيم بطور شايعي در بيماران دچار ضربه مغزي كه در ICU بستري هستند يا در اداره جراحي بيماران آنوريسم مغزي استفاده كنيم و اين بخاطر نتايج منفي است كه در اين گروه از بيماران بدست آمد.

7-    مهمترين ملاحظات در اداره بيهوشي بيماران تحت كليپس گذاري بعد از SAH جلوگيري از هيپوتانسيون حمله اي است كه همراه با خطر دوباره پاره شدن آنوريسم است . با اينحال در صورتيكه از كليپ هاي موقتي استفاده مي كنيم يا در طول اداره وازواسپاسم مغزي مجبوريم كه فشار پرفيوژن مغزي را در حد كافي نگه داريم .

8-    هر چند القاء هيپوتانسيون بندرت در جراحي الكتيو آنوريسم بكار برده مي شود پزشك بايد آمادگي لازم جهت كاهش فوري و دقيق فشار خون را در موقع پاره شدن آنوريسم داشته باشد .

9-    لوله گذاري تراشه در بيمار ضربه مغزي با آسيب مهره گردني نامشخص مي تواند بصورت القاء سريع بيهوشي در حاليكه سر بيمار با دست در يك امتداد ثابت نگه داشته مي شود (بطور محكمي اكسي پوت را روي تخته پشت نگه مي داريم) انجام شود در اين صورت خطر خيلي كمي در آسيب به طناب نخاعي وجود دارد .

10-   در بزرگسالان در اولين 24 ساعت اول بعد از TBI ، (MAP-ICP) CPP بايد در حد    60 mmHg نگه داشته شود .

11-  هيپوكاپني بطور بالقوه باعث ايسكمي مغزي مي شود بخصوص در آسيب مغزي كه اخيراً ايجاد شده يا وقتي كه مغز تحت فشار رتراكتورهاست . لذا از هيپوكاپني فقط وقتي استفاده مي كنيم كه نياز حتمي به كنترل افزايش بحراني ICP داريم .

 

12- انتخاب هوشبرها :

 

اين سوال كه كدام هوشبر مناسب است خصوصاً در زمينه ناپايداري ICP اغلب پيش مي آيد. بطور كلي داروهاي بيهوشي وريدي ، آنالژزیک و سداتیو باعث كاهش CBF و CMR (ميزان متابوليسم مغزي) گشته و اثر سوئي بر روي ICP ندارند .

كتامين كه در بيماران هوشيار طبيعي در دوزهاي بالا قبل از بيهوشي داده مي شود از اين امر مستثني است . به نظر مي رسد كه در حين تجويز TiVA ، پاسخ به CO2 و اتورگولاسيون طبيعي باقي مي ماند .

برعكس آن تمام هوشبرهاي استنشاقي بسته به شرايط فيزيولوژيك و فارماكولوژيك كه دارند باعث گشادي عروق مغزي مي شوند .

ترتيب گشادي عروق

Halothan >> enfloran > desfloran > Isofloran > Sevofloran

هوشبرهاي دسفلوران ، سووفلوران و ايزوفلوران فرق آنچناني از نظر اثر بر CBF براي پزشك ندارند .

فاكتورهايي که باعث تأثير داروهاي استنشاقي روي CBF مي شوند عبارتند از :

1-       غلظت داروي استنشاقي

2-       سركوب قبلي CMR

3-       تغييرات فشار خون همزمان با تجويز داروهاي استنشاقي و اختلال دراتورگولاسيون.

4-       تغييرات همزمان Paco2 در ارتباط با اختلال در پاسخ دهي به CO2.